แบบคำร้องขอรับเงินเบี้ยยังชีพ

คำนำหน้าชื่อ
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ

แต่เนื่องจากข้าพเจ้าไม่ได้มารับเงินเบี้ยยังชีพตาม วัน เวลา และสถานที่ ที่เทศบาลตำบลท่าประจะกำหนด จึงทำให้มีเงินเบี้ยยังชีพที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับตามสิทธิค้างจ่าย ดังนี้

แนบสำเนาภาพถ่ายบัตรประชาชนไว้เป็นหลักฐานในการยื่นคำร้อง

No file chosen
No file chosen
No file chosen
No file chosen
No file chosen