แบบคำร้องขอรับเงินเบี้ยยังชีพ

แต่เนื่องจากข้าพเจ้าไม่ได้มารับเงินเบี้ยยังชีพตาม วัน เวลา และสถานที่ ที่เทศบาลตำบลท่าประจะกำหนด จึงทำให้มีเงินเบี้ยยังชีพที่ข้าพเจ้าสมควรจะได้รับตามสิทธิค้างจ่าย ดังนี้

แนบสำเนาภาพถ่ายบัตรประชาชนไว้เป็นหลักฐานในการยื่นคำร้อง