แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ .วันที่ เดือน พ.ศ. *คำนำหน้าชื่อนายนางนางสาวอื่นๆระบุชื่อ-นามสกุล *เกิดวันที่ เดือน พ.ศ. *.อายุ *สัญชาติไทยระบุสัญชาติอื่นที่อยู่ *.ตำบลท่าประจะ อำเภอชะอวด จังหวัดนครศรีธรรมราช รหัสไปรษณีย์ 80180โทรศัพท์หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *สถานภาพโสดสมรสหม้ายหย่าร้างแยกกันอยู่อื่นๆระบุรายได้ต่อเดือน *อาชีพ *.ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ.ไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่เมื่อ.มีความประสงค์จะขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (1 วิธี)มีความประสงค์1.รับเงินสดด้วยตนเอง2. รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์3. โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ์4.โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ.ระบุ ข้อที่ 3 และข้อที่ 4 ต้องระบุรายละเอียดบัญชีธนาคารธนาคารสาขาเลขบัญชีชื่อบัญชี.พร้อมแนบเอกสารดังต่อไปนี้(อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileสำเนาทะเบียนบ้าน *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileเอกสารประกอบ 4Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileเอกสารประกอบ 5Choose FileNo file chosenDelete uploaded file. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบที่กำหนด ไม่ได้เป็นผู้รับเงินบำนาญหรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการส่งคำขอ
